Ketamin mot selvmordstanker – en livredder i krise

Selvmord er et alvorlig folkehelseproblem både globalt og i Norge. WHO anslår at mer enn 700 000 mennesker dør fra selvmord hvert år på verdensbasis, og i Norge tar rundt 650 personer sitt eget liv årlig (Folkehelseinstituttet, 2024). Hver enkelt tragedie etterlater et stort antall pårørende og et samfunn som spør hva som kunne vært gjort for å forhindre det. En av de største utfordringene er at behandling av selvmordstanker ofte tar tid – tradisjonelle antidepressiva kan ta flere uker før de gir effekt, og akutt psykoterapi kan være vanskelig å gjennomføre når krisen er som verst. I en akutt krisesituasjon med overhengende selvmordsfare teller hvert minutt. Det er i dette landskapet at ketamin har dukket opp som en potensiell “livredder i krise”, med en evne til å lindre selvmordstanker betydelig raskere enn konvensjonelle behandlinger (Wilkinson et al., 2018).

Selvmordstanker krever rask intervensjon

Selvmordstanker kan oppstå plutselig eller gradvis hos personer med depresjon eller andre psykiske lidelser, og innebærer en umiddelbar risiko for selvskading eller suicidhandling. Helsevesenet har tradisjonelt hatt begrensede verktøy for å raskt redusere akutt suicidalitet. Antidepressiver, selv de mest moderne, trenger ofte 2–6 uker for full effekt, og i mellomtiden er pasienten sårbar. Ved alvorlige selvmordstanker har man tidligere tydd til elektrokonvulsiv terapi (ECT) eller intensive støttetiltak som overvåkning, men disse er ressurskrevende og ECT kan ha bivirkninger og stigma. Det har derfor vært et prekært behov for rasktvirkende behandlinger som kan skape et “mulighetsvindu” hvor pasienten får det litt bedre, slik at videre terapi og støttetiltak kan iverksettes (Mollaahmetoglu et al., 2021). Ketamin – et legemiddel opprinnelig utviklet som anestesimiddel – har i løpet av de siste par tiårene seilt opp som nettopp en slik intervensjon.

Ketamin: fra anestesi til antidepressiv

Ketamin ble syntetisert på 1960-tallet og har siden vært brukt som et trygt og effektivt anestesimiddel innen kirurgi. Legemidlet er et NMDA-reseptor-antagonist (det blokkerer NMDA-reseptorer for signalstoffet glutamat i hjernen), noe som gir anestesi og smertelindring. På 2000-tallet oppdaget forskere ved Yale og NIMH (National Institute of Mental Health) overraskende at lave doser ketamin hadde en kraftig antidepressiv effekt hos pasienter med behandlingsresistent depresjon. Disse tidlige funnene ble møtt med skepsis – kunne et gammelt narkosemiddel virkelig hjelpe mot dyp depresjon og selvmordstanker? Etter hvert er effekten bekreftet i en rekke studier og meta-analyser. Ketamin skiller seg fra tradisjonelle antidepressiva ved å påvirke hjernens glutamatsystem i stedet for de klassiske monoaminene (serotonin, noradrenalin). Dette utløser en kaskade av biologiske effekter: økt frigjøring av visse vekstfaktorer, dannelse av nye synapser (forbindelser mellom hjerneceller) og en “omstart” av nevrale nettverk som har vært dysfunksjonelle ved depresjon. Resultatet er en rask forbedring av stemningsleie og reduksjon i håpløshet, ofte innen timer eller få dager, noe som er uhørt for vanlige medisiner.

Rask lindring dokumentert i forskning

En rekke kliniske studier har undersøkt ketamin gitt i lav dose (typisk 0,5 mg/kg intravenøst over 40 minutter) til pasienter med alvorlig depresjon og aktive selvmordstanker. Funnene er entydige: ketamin kan raskt redusere omfanget av selvmordstanker og suicidal intensitet. En systematisk oversikt og meta-analyse av Wilkinson et al. (2018) fant at en enkelt ketamin-infusjon ga signifikant reduksjon i selvmordstanker innen 24 timer, og effekten varte i opptil en uke sammenlignet med saltvann eller beroligende placebo. Effekten var moderat til stor (Cohen’s d ~0,5–0,8), og interessant nok så det ut til at ketamin virket på suicidalitet utover det å løfte den generelle depresjonen – altså en mulig direkte anti-suicidal effekt (Wilkinson et al., 2018).

En ny stor randomisert studie publisert i BMJ i 2022 bekreftet disse resultatene (Abbar et al., 2022). Her fikk 156 innlagte pasienter med akutte selvmordstanker (uten psykose) enten to ketamin-infusjoner eller placebo i løpet av 24 timer, i tillegg til ordinær behandling. Etter bare 3 dager var det betydelig flere i ketamin-gruppen som oppnådde full bedring fra selvmordstanker og kunne skrives ut, sammenlignet med placebo (oddsratio ~3,7; p<0,001). Forskjellen vedvarte gjennom 6 ukers oppfølging (om enn noe redusert). Professor Ole A. Andreassen ved UiO/Oslo Universitetssykehus uttalte at studien viser en “solid og hurtig innsettende effekt” av intravenøs ketamin på alvorlige selvmordstanker, spesielt hos bipolar depresjon. Han påpekte at behandlingen i denne studien hadde få bivirkninger og ikke utløste mani eller psykose hos pasientene. Dette styrker grunnlaget for å innføre evidensbasert ketaminbehandling ved suicidal krise – men alltid integrert med psykososiale tiltak for varig nytte (Andreassen, sitert i Loftsgaard, 2022).

Også internasjonale helsemyndigheter har merket seg potensialet. USAs National Institute of Mental Health har kalt ketamin et av de største gjennombruddene i depressjonsbehandling på flere tiår (NIMH, 2023). Det amerikanske legemiddelverket FDA godkjente i 2019 en nesespray-form (esketamin, handelsnavn Spravato) for behandling av behandlingsresistent depresjon, og i 2020 utvidet FDA godkjenningen til å omfatte pasienter med akutt suicidalitet i alvorlig depresjon (FDA, 2019; FDA, 2020). I Storbritannia har NICE utgitt retningslinjer som anbefaler esketamin ved terapiresistent depresjon under strenge kriterier (NICE, 2022). Disse beslutningene reflekterer et voksende samsvar om at ketamin representerer et genuint nytt behandlingsparadigme for de sykeste pasientene.

Hvor rask og varig er effekten?

Ketamins virkning kommer svært raskt – ofte i løpet av få timer. I studier har man observert målbar symptomforbedring allerede 1–4 timer etter en enkelt dose ved alvorlig depresjon. For pasienter med intense selvmordstanker kan ketamin gi en moderat til sterk reduksjon i suicidalitet i løpet av ca. fire timer. Mange pasienter beskriver at det “letter” taket som den tunge, destruktive tankestrømmen hadde, og noen opplever en ny ro eller distanse til de suicidale impulsene etter behandlingen. Dette gir et vindu hvor pasienten kan ta imot hjelp, strukturerte samtaler og støtte fra familie og helsepersonell.

Hvor lenge varer så denne effekten? Det varierer. Wilkinson et al. (2018) fant som nevnt varighet opp mot en uke for én dose. Andre studier har rapportert at den antidepressivne effekten typisk avtar etter 3–7 dager hos mange, mens enkelte kan ha bedring i to uker. For selvmordstanker spesifikt ser effekten ut til å være mest markant de første 1–3 dagene, og den kan vedvare i flere dager opptil omkring en uke (Mollaahmetoglu et al., 2021). Dette høres kanskje kort ut, men selv 3 dager med lettelse fra vedvarende selvmordstanker kan være avgjørende – det gir tid til å igangsette andre tiltak, justere langtidsmedisiner, sikre trygge rammer og mobilisere sosial støtte rundt pasienten.

Dessuten har forskning og klinisk erfaring vist at gjentatte doser kan forlenge effekten. Mange behandlingsopplegg bruker 4–6 infusjoner over 2–3 uker for å oppnå mer varig symptomlette. Et slikt induksjonsforløp kan gi flere uker eller måneder med bedring hos responderende pasienter, spesielt hvis det kombineres med videre vedlikeholdsbehandling som psykoterapi eller periodiske “boostere” med ketamin. Per i dag pågår forskning for å optimalisere varigheten – blant annet ved å kombinere ketamin med samtaleterapi rett etter, i håp om å forsterke den nyvunne effekten mens hjernen er i en mer plastisk fase (NIMH, 2023).

Det er viktig å understreke at ketamin ikke er en permanent kur for verken suicidalitet eller depresjon. Det skal snarere ses på som et verktøy for akutt kriseintervensjon og som en katalysator for videre behandling. Pasienter som har nytte av ketamin må følges tett videre – den underliggende psykiske lidelsen (f.eks. tilbakevendende depresjon eller bipolar lidelse) må adresseres med langsiktige tiltak som terapi, miljøstøtte og evt. vedlikeholdsmedisiner. Likevel er ketaminens akutte effekt noe helt nytt i psykiatrien: det gir håp der det før var håpløshet, og kan i beste fall redde liv ved å “kjøpe tid” for en fortvilet pasient.

Sikkerhet og bivirkninger

Ketamin har en annen bivirkningsprofil enn tradisjonelle antidepressiver. Fordi det opprinnelig er et anestesimiddel, kan det i antidepressiv dose gi forbigående endringer i bevissthetstilstand. Noen pasienter opplever en lett dissosiativ eller drømmelignende tilstand under selve infusjonen – dette kan arte seg som en følelse av å være litt “utenfor seg selv”, endret tidsoppfattelse eller milde syns- og hørselsforstyrrelser. Enkelte kan få kortvarige hallusinasjoner. Disse effektene opphører som regel i løpet av minutter til et par timer etter at infusjonen er ferdig. Mange beskriver også en beroligende, ruslignende følelse under behandlingen. Av fysiske bivirkninger er forbigående blodtrykksøkning og økt puls vanlig mens stoffet virker, derfor må vitale tegn monitoreres. Noen får også kortvarig kvalme eller oppkast. Alvorlige bivirkninger er sjeldne i de dosene som brukes for depresjon . Det har vært noe bekymring for at ketamin kan utløse psykose hos sårbare individer (fordi stoffet i seg selv i høye doser kan fremkalle psykoselignende tilstander). I de kontrollerte studiene som er gjort har man imidlertid ikke sett vedvarende psykotiske symptomer; i den franske BMJ-studien var det f.eks. ingen tilfeller av nyoppstått psykose eller mani utløst av ketamin. Likevel bør pasienter med kjent psykoselidelse eller uavklart psykosesymptomatikk vurderes nøye før eventuell ketaminbruk.

Ketamin har også potensial for misbruk dersom det tas rekreasjonelt i hyppige, høye doser – det er kjent som “partydopet Special K” i rusmiljøer. Langvarig misbruk kan gi blæreskader og kognitive vansker. I en klinisk kontekst derimot, gis det kontrollerte doser med flere dagers eller ukers mellomrom, og risikoen for avhengighet vurderes som lav. Under medisinsk tilsyn regnes ketamin ikke som vanedannende i terapeutiske doser. For sikkerhets skyld gjennomgår alle pasienter en nøye screening før oppstart for å utelukke kontraindikasjoner (ukontrollert høyt blodtrykk, alvorlig hjertesykdom, aktiv rusmiddelavhengighet m.m.). Under selve behandlingen overvåker helsepersonell pasientens tilstand kontinuerlig (blodtrykk, oksygenmetning, bevissthetsgrad). Etter en ketamininfusjon må pasienten hvile til den akutte effekten har gitt seg, vanligvis 1–2 timer, før hjemreise – og man kan ikke kjøre bil samme dag. Legemiddelverket i Norge har utarbeidet retningslinjer for trygg bruk av esketamin; bl.a. kreves det at preparatet gis på godkjente behandlingssteder, at pasienten er under observasjon til vedkommende er klinisk stabil, og at bivirkninger håndteres om de oppstår.

Hvordan foregår ketaminbehandling i praksis?

Administrasjonsformer: Ketamin kan gis på to hovedmåter ved depresjon: intravenøs infusjon (racemisk ketamin) eller intranasal nesespray (esketamin). Ved intravenøs behandling settes et venekateter, og ketamin blandes ut i saltvann som infunderes sakte (typisk over 40 minutter). Doseringen justeres etter kroppsvekt (oftest ~0,5 mg/kg). Pasienten sitter eller ligger i en komfortabel stol/seng i et skjermet rom; lys og lyd er dempet for å gjøre opplevelsen behagelig. En sykepleier eller lege er til stede under hele infusjonen og sjekker jevnlig puls, blodtrykk og allmenntilstand. Mange steder får pasienten øretelefoner med beroligende musikk underveis. Ved intranasal behandling brukes et ferdig dosert nesespray-apparat (Spravato) som pasienten selv administrerer under oppsyn. Esketamin-sprayen tas i begge nesebor med noen minutters mellomrom i gjentatte doser for å oppnå riktig mengde. Effekten og bivirkningene er i prinsippet like som ved infusjon, men nesesprayen gir noe mindre systemisk eksponering og krever ofte litt høyere doser totalt.

Uansett metode foregår behandlingen i trygge omgivelser. For eksempel tilbyr Synapseklinikken i Oslo ketamin-infusjoner i et eget behandlingsrom med dempet belysning og komfortable møbler. Pasienten får på forhånd grundig informasjon om hva som skal skje, og et team av kvalifisert helsepersonell er til stede gjennom hele prosedyren.

Behandlingsforløpet starter alltid med en nøye vurdering i forkant: En psykiater eller psykologspesialist tar opp sykehistorie, symptomnivå, tidligere behandlinger og vurderer om ketamin er egnet og trygt for vedkommende. Det gjøres også somatisk undersøkelse (blodtrykksmåling, eventuelt EKG) for å utelukke medisinske kontraindikasjoner. Dersom alt er klart, planlegges infusjonene. Mange klinikker (og forskningsprotokoller) legger opp til to behandlinger den første uken (f.eks. dag 1 og dag 3) for å observere effekt, deretter ytterligere infusjoner uken(e) etter ved god respons. Under infusjonen, som varer ca. 40 minutter, overvåkes pasienten kontinuerlig. Noen klinikker lar pasienten ha en pårørende til stede for støtte under behandlingen, dersom pasienten ønsker det. Etter infusjonen hviler man vanligvis i 1 time til observasjon. Oppfølging: En essensiell del av opplegget er samtale i etterkant – enten samme dag eller dagen etter – med behandler. Da gjennomgår man pasientens opplevelse under infusjonen, vurderer endring i symptomer og planlegger videre opplegg. Hos Synapseklinikken kombineres ketaminbehandling med oppfølgende støttesamtaler for å forlenge effekten og gi pasienten verktøy til å håndtere bedringen videre.

Behandlingen avsluttes vanligvis med en evalueringssamtale hvor man beslutter om vedlikeholdsbehandling skal tilbys. Noen pasienter ønsker å komme tilbake månedlig eller ved behov for “boostere” dersom de merker at effekten avtar, mens andre ikke har behov for ytterligere ketamin etter et gjennomført behandlingsforløp. Alt tilpasses individuelt ut fra respons og klinisk vurdering.

Juridisk rammeverk og tilgang i Norge

Ketamin til psykiatrisk bruk er et eksempel på såkalt “off-label” behandling. Det vil si at legemidlet ikke formelt er godkjent for indikasjonen depresjon/suicidalitet, men brukes på bakgrunn av tilgjengelig evidens og klinisk skjønn. I Norge er racemisk ketamin (injeksjonsvæske) per i dag kun godkjent til anestesi og smertelindring. Likevel åpner regelverket for off-label bruk når pasienten informeres og behandlingen vurderes som forsvarlig av ansvarlig lege. Esketamin derimot (den ene speilvendte enantiomeren av ketamin) fikk i 2019/2020 markedsføringstillatelse for behandlingsresistent depresjon, under produktnavnet Spravato. Denne nesesprayen ble innført i offentlig spesialisthelsetjeneste i Norge høsten 2020. Spravato kan forskrives av psykiater i sykehus eller på DPS, men pasienten må innta dosene på klinikken under overvåkning. Preparatet er underlagt strenge sikkerhetsrestriksjoner og krever registrering (i USA finnes et eget REMS-program).

I praksis har den begrensede tilgjengeligheten i det offentlige gjort at flere private aktører har etablert tilbud. Allerede fra 2018 begynte enkelte norske leger i privat sektor å behandle depresjon med ketamin infusjoner – med andre ord før esketamin fikk formell godkjenning. Synapseklinikken er et av stedene som var tidlig ute; der har man siden oppstarten behandlet en rekke pasienter med intravenøs ketamin som et tilbud for dem som ikke har fått tilstrekkelig effekt av tradisjonell behandling. Off-label bruk innebærer et særlig ansvar for behandlende lege og klinikk. Klinikkene utarbeider derfor egne protokoller i tråd med internasjonale retningslinjer og beste praksis. I USA er det f.eks. utgitt konsensusveiledere for trygg bruk av ketamin i psykiatrien (Feder et al., 2022), og i Norge har Legemiddelverket kommet med føringer som at behandling skal skje i kontrollerte former med nødvendig overvåking.

Per i dag pågår også norsk forskning: Sykehuset Østfold har fått nasjonale forskningsmidler til en større studie som kan revolusjonere behandlingen av alvorlig depresjon (VG, 2021). Resultatene av slike prosjekter vil kunne bidra til om ketamin etter hvert innlemmes i offentlige retningslinjer. Enn så lenge er dette et tilbud man får via spesialiserte klinikker og forskningsprosjekter. Pasienter som vurderer ketaminbehandling kan drøfte det med sin psykiater eller fastlege for henvisning, eller ta direkte kontakt med klinikker som tilbyr behandlingen.

Konklusjon: Et vendepunkt i akuttpsykiatrien

Ketamin representerer et av de mest lovende fremskrittene innen akutt behandling av alvorlig depresjon og selvmordstanker på mange år. For første gang har vi et medikament som kan løfte en person ut av dyp fortvilelse i løpet av timer i stedet for uker. For pasienter, pårørende og behandlere kan dette bety forskjellen mellom liv og død når krisen er som dypest. Som en pasient beskrev det: “Det føltes som om mørket lettet, og jeg fikk puste igjen” (sitert i NIMH, 2023).

Samtidig må ketamin sees i riktig kontekst – det er ingen “quick fix” som fjerner behovet for annen behandling. Den beste tilnærmingen ser ut til å være en integrert modell, der ketaminbehandlingen inngår som del av en helhetlig plan: Rask symptomlindring med ketamin, fulgt av tett psykoterapeutisk oppfølging og støtte for å håndtere de underliggende problemene. Ketaminbehandling stiller også krav til faglig kompetanse og forsiktighet, gitt dets spesielle virkninger. Derfor vil videre opplæring av helsepersonell og utvikling av klare retningslinjer være viktig etter hvert som tilbudet utvides.

I sum tegner forskningen et optimistisk bilde: Ketamin kan være en livredder i krise for enkelte pasienter, og tilby en etterlengtet nødutgang fra akutt suicidal fortvilelse. Med pågående studier og bedre protokoller håper man å kunne forlenge og optimalisere effekten ytterligere. For helsepersonell betyr dette et nytt verktøy i verktøykassen – et som krever respekt og varsom bruk, men som kan gi oss muligheten til å redde liv der vi før sto maktesløse.

“Ketamin mot selvmordstanker” har gått fra å være en dristig idé til å bli en realitet støttet av anerkjente studier (publisert i bl.a. The New England Journal of Medicine, JAMA, The Lancet og BMJ) og tiltagende aksept hos helsemyndigheter. For pasienter og pårørende gir det håp om at selv når mørket er som tettest, kan lysningen komme raskere enn man trodde – takket være nybrottsarbeid innen psykiatrisk behandling.

Referanser

1. WHO (2025). Suicide fact sheet. Verdens helseorganisasjon.

2. Folkehelseinstituttet (2024). Selvmord i Norge – status og statistikk. (Sist oppdatert 27.11.2024)  

3. Berman RM et al. (2000). Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biological Psychiatry, 47(4), 351-354. DOI: 10.1016/S0006-3223(99)00230-9

4. Zarate CA et al. (2006). A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Archives of General Psychiatry, 63(8), 856-864.

5. Wilkinson ST et al. (2018). The effect of a single dose of intravenous ketamine on suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis. Am. Journal of Psychiatry, 175(2), 150-158. DOI: 10.1176/appi.ajp.2017.17040472

6. Abbar M et al. (2022). Ketamine for the acute treatment of severe suicidal ideation: double-blind, randomised placebo-controlled trial. BMJ, 376, e067194. DOI: 10.1136/bmj-2021-067194

7. Loftsgaard, L.S. (2022). Ketamin kan dempe selvmordstanker. Tidsskr. Nor Legeforen, 142(8). (Sammendrag av Abbar et al. 2022)

8. NIMH (2023). Cracking the Ketamine Code – Feature Story, 27.10.2023. National Institute of Mental Health.

9. FDA (2019). FDA approves new nasal spray medication for treatment-resistant depression. U.S. Food and Drug Administration, press release 05.03.2019.

10. FDA (2020). FDA approves esketamine nasal spray for acute suicidal ideation in depression. U.S. Food and Drug Administration, news release 31.07.2020.

11. NICE (2022). Technology Appraisal 854: Esketamine nasal spray for treatment-resistant depression. National Institute for Health and Care Excellence, publ. 14.12.2022.

12. Mollaahmetoglu O et al. (2021). Ketamine for the treatment of mental health and substance use disorders: comprehensive systematic review. BJPsych Open, 7(2), e54.

13. Canuso CM et al. (2018). Efficacy and safety of intranasal esketamine for rapid reduction of depressive symptoms in patients with imminent risk for suicide. Am. Journal of Psychiatry, 175(7), 620-630. DOI: 10.1176/appi.ajp.2018.17060720

14. Hagel, S. (2022). Ketamin er effektivt mot depresjon og selvmordstanker, viser ny gjennomgang av forskning. Forskning.no, publisert 07.01.2022.