top of page
Søk

Nytt håp ved behandlingsresistent depresjon

Oppdatert: 27. okt.

ree


Behandlingsresistent depresjon (TRD) beskriver et alvorlig forløp av depresjon der pasienten ikke oppnår remisjon til tross for adekvate forsøk med etablerte behandlinger. Globalt anslår Verdens helseorganisasjon at rundt 5 % av voksne til enhver tid har depresjon – en av de ledende årsakene til funksjonsnedsettelse og selvmordsrisiko (WHO, 2023). For dem som ikke responderer på standard behandling, er behovet for nye, hurtigvirkende og trygge alternativer stort. De siste årene har glutamatmodulerende behandling – særlig intravenøs ketamin og intranasal esketamin – gitt et reelt håp til pasienter med TRD, med dokumentert rask symptomlindring hos en betydelig andel pasienter (NIMH, 2024; Nikolin et al., 2023). 



Hva betyr «behandlingsresistent depresjon»?


Det finnes flere operasjonelle definisjoner, men den mest brukte i klinikk og forskning er manglende respons (eller remisjon) etter minst to velgjennomførte behandlingsforsøk med antidepressive legemidler av adekvat dose og varighet (Gaynes et al., 2020; Souery et al., 1999). TRD forstås også som et spektrum – fra «vanskelig å behandle» til høygradig resistens etter flere mislykkede linjer (Thase–Rush-staging). STAR*D-programmet illustrerer alvoret: sannsynligheten for remisjon faller markant for hvert nytt behandlingssteg; kumulativ remisjon var riktignok 67 % etter fire trinn, men med stadig lavere odds og høyere tilbakefallsrisiko for dem som trenger mange steg (Rush et al., 2006; Trivedi et al., 2006). Kort sagt: jo flere mislykkede forsøk, desto større er risikoen for vedvarende symptomer og funksjonstap. 



Hvorfor svikter tradisjonell behandling for noen?


SSRI/SNRI og psykoterapi hjelper mange, men latens (uker til effekt), moderat effektstørrelse og bivirkninger begrenser nytten for en betydelig minoritet. Selv effektive akutte tiltak som ECT kan være praktisk krevende og forbundet med kognitive bivirkninger; TMS er ofte bedre tolerert, men med mer beskjedne effektstørrelser og begrenset tilgjengelighet. Når to farmakologiske linjer feiler, faller sannsynligheten for remisjon videre, og belastningen – klinisk, sosialt og økonomisk – øker (Voineskos et al., 2020; Pappa et al., 2024). Her oppstår behovet for nye mekanismer og raskere virkning. 



Et gjennombrudd: glutamatmodulerende, hurtigvirkende behandling


Oppdagelsen av at lave (subanestetiske) doser ketamin kan gi rask antidepressiv effekt representerer et paradigmeskifte. I motsetning til monoaminhypotesen (serotonin/noradrenalin) virker ketamin via glutamat og NMDA-reseptorantagonisme, som utløser AMPA-drevet synaptisk plastisitet (nydanning og styrking av synapser) – en plausibel forklaring på den hurtige kliniske effekten (Krystal et al., 2024). NIMH omtaler dette som en «game changer» for pasienter med alvorlig depresjon der tidlig symptomlette kan være livreddende (NIMH, 2024). Parallelle utviklingsløp har gitt esketamin (S-enantiomeren) som intranasal formulering; først godkjent av FDA i 2019 for TRD og i 2025 utvidet til monoterapi for MDD i USA (FDA/Janssen). 



Hva viser evidensen?



Rask respons og klinisk relevans


Randomiserte kontrollerte studier og meta-analyser viser at en betydelig andel pasienter med TRD får klinisk meningsfull bedring innen timer–dager etter ketaminbehandling. I en stor meta-analyse over 49 RCT-er fant Nikolin et al. (2023) signifikante, moderate–store effektstørrelser for både IV racemisk ketamin og intranasal esketamin – med tidlig topp innen 24–48 t og gradvis avtagende effekt dersom behandlingen ikke vedlikeholdes. 



Sammenligning med ECT


I ELEKT-D (NEJM, 2023) var IV ketamin ikke-inferiør mot ECT hos pasienter med ikke-psykotisk TRD. Responsrate etter tre uker var høy i begge grupper, med færre kognitive bivirkninger i ketamingruppen. Resultatet nyanserer «gullstandarden» ECT og åpner for ketamin som et reelt alternativ i selekterte TRD-populasjoner (Anand et al., 2023). 



Esketamin – regulert, klinikksupervisert behandling


FDA-godkjenning i 2019 som tillegg til et oralt antidepressiv (med REMS-krav/overvåkning) bygger på flere fase 3-studier (bl.a. TRANSFORM), og mer nylig (2025) ble indikasjonen i USA utvidet til monoterapi hos voksne (Daly et al., 2019; FDA label 2025; Janssen 2025). Regulatoriske forskjeller finnes: NICE (UK) anbefalte i 2022 ikke bruk ved TRD pga. usikker kost–nytte i NHS (TA854), selv om effekt er erkjent; dette illustrerer at helseøkonomi også styrer implementering. 



Effekt på selvmordstanker


Flere RCT-er har vist rask reduksjon i suicidal ideasjon allerede innen 24 t etter IV ketamin (Wilkinson et al., 2018; Grunebaum et al., 2018), og nyere studier bekrefter effekten i akuttsetting og «real-world»-data. Klinisk innebærer dette et tidsvindu for videre oppfølging og risikoreduserende tiltak. 



Slik foregår behandlingen (praktisk gjennomføring)


Intravenøs ketamin (off-label i psykiatri): Vanlig oppstart er 0,5 mg/kg over ca. 40 min, to ganger ukentlig i tre uker (6 infusjoner), deretter vurdering av respons og eventuell vedlikehold med sjeldnere behandlinger. Pasienten overvåkes med blodtrykk/puls/SpO₂ under og etter infusjon; man anbefaler ikke bilkjøring resten av dagen. Norske protokoller (bl.a. Sykehuset Østfold) beskriver standardiserte inklusjons-/eksklusjonskriterier, responsmålinger (MADRS/PHQ‑9) og tydelige sikkerhetsrutiner. Integrasjonssamtaler/psykoterapi før–under–etter infusjoner anbefales i nyere norske prosedyrer. 


Intranasal esketamin (på label): Doseres i godkjent klinikk med obligatorisk observasjon, iht. produktmonograf/etikett. Utvidet FDA-etikett (2025) beskriver sikkerhetsdata fra >1700 voksne, inkl. langtidsoppfølging. 



Hvem kan ha nytte – og hvem bør ikke få behandlingen?


Kandidater: Voksne med moderat–alvorlig MDD som ikke har oppnådd tilfredsstillende respons etter ≥ 2 velgjennomførte linjer (TRD). Flere studier indikerer også nytte ved bipolar depresjon (seleksjon/monitorering er ekstra viktig). Samtidig psykoterapi og aktiv plan for vedlikehold øker sjansen for varig effekt. Kontraindikasjoner/forbehold: ukontrollert hypertensjon/kardiovaskulær sykdom, tidligere/aktiv psykose, høy rusrisiko/aktivt misbruk, graviditet/amming; nøye vurdering ved alvorlige personlighets- og dissosiative lidelser. Benzodiazepiner i høy dose kan dempe den antidepressive effekten tidlig i forløpet; optimalisering av samtidig medikasjon anbefales (Feeney et al., 2022; Andrashko et al., 2020). 



Sikkerhet, tolerabilitet og avhengighetsrisiko


Under og like etter infusjon opplever mange forbigående symptomer: svimmelhet, kvalme, lett blodtrykksstigning, endret persepsjon/dissosiasjon, sløret syn/koordinasjon. Disse klinger som regel av innen 1–2 timer; pasienter observeres derfor i klinikken. Alvorlige hendelser er sjeldne i kontrollerte settinger. Ved langvarig, ukontrollert misbruk (rekreasjonelt) er blæreirritasjon og kognitiv svekkelse beskrevet, men dette sees ikke ved terapeutiske doser under medisinsk tilsyn. FDA har minnet om at ketamin (injeksjonsform) ikke er godkjent for psykiatriske indikasjoner (off‑label bruk), mens esketamin er godkjent og skal gis under tilsyn; advarselen var rettet mot hjemmebruk/kompounderte preparater uten tilsyn. I korrekt klinikkssetting vurderes risiko–nytte som gunstig for nøye selekterte TRD‑pasienter (FDA, 2023; FDA label 2025). 



Kombinert tilnærming: medisin + psykoterapi


Kunnskapsgrunnlaget for ketaminassistert psykoterapi (KAP) er voksende. En systematisk oversikt (Drozdz et al., 2022) og nyere litteratur antyder at strukturert forberedelse og integrasjonssamtaler kan forsterke og forlenge behandlingsresponsen, selv om høy‑kvalitets RCT‑evidens fortsatt er begrenset. Norske protokoller (Østfold) anbefaler eksplisitt integrasjonssamtaler i forløpet. For klinikere betyr dette å planlegge psykososial støtte parallelt med medikamentell behandling. 



Status i Norge (per 25. august 2025)


Beslutningsforum vedtok 25.08.2025 at intravenøs ketamin kan tas i bruk i spesialisthelsetjenesten for TRD – med krav om sykehus/DPS‑rammer, registrering i kvalitetsregister/studier og tydelig pasientinformasjon om off‑label‑bruken. Metoden skal revurderes innen 2028. Dette gjør Norge til ett av de første landene som nasjonalt innfører ketamin i offentlig psykisk helsevern. Parallelt har flere sykehus (bl.a. Sykehuset Østfold) utviklet standardiserte protokoller og bygget klinisk erfaring. 



Økonomi og samfunn: hvorfor TRD angår oss alle


TRD er forbundet med betydelig helsetjenestebruk og høyere totale kostnader enn ikke‑TRD MDD – i studier typisk 1,4–2,0 ganger høyere kostnader, drevet av økt polifarmasi, sykehusinnleggelser og produktivitetstap (Shah et al., 2021; Taipale et al., 2022; Pappa et al., 2024). Selv moderate forbedringer og rask symptomlette kan ha stor økonomisk og menneskelig gevinst gjennom redusert fravær, færre reinnleggelser og lavere suicidrisiko. 



Fra håp til praksis: hvordan komme videre – pasientreise og kvalitetskriterier


For helsepersonell:


  • Bekreft TRD (≥ 2 adekvate forsøk; vurder komorbiditet og differensialdiagnoser).

  • Optimaliser pågående behandling (unngå høye doser benzodiazepiner; avklar forhold til stemningsstabiliserende/lamotrigin; vurder somatisk risiko).

  • Vurder henvisning til ketamintilbud (sykehus/DPS) eller seriøs privat aktør med kompetanse og tilsyn.

  • Legg plan for integrasjon/psykoterapi og vedlikeholdsstrategi fra dag 1. 


For pasienter/pårørende (spørsmål til behandler/klinikk):


Hvilke kriterier gjør meg til kandidat for denne behandlingen?

  • Hvordan måles respons og når evalueres kurs videre?

  • Hvilke tiltak gjør klinikken for å ivareta sikkerhet (overvåkning, oppfølging)?

  • Hva er planen for samtaleterapi/integrasjon?

  • Hvordan håndteres bivirkninger og eventuelt tilbakefall?



Synapseklinikken – et integrert, trygt tilbud (informasjon)


Synapseklinikken (Oslo) tilbyr ketaminbehandling for TRD i tråd med internasjonale anbefalinger: nøye medisinsk seleksjon, infusjoner i kontrollerte rammer, kontinuerlig monitorering og lagt‑til‑rette integrasjonssamtaler i samarbeid med psykolog. Klinikken følger norske protokoller for dosering, responsmåling og sikkerhet, og samarbeider med henvisende behandlere. For pasienter som trenger rask hjelp eller ønsker et helhetlig forløp, gir denne medisinsk–psykologiske modellen et robust rammeverk for varig bedring. 



Konklusjon


TRD er en av de mest utfordrende tilstandene i psykiatrien – for pasienter, behandlere og samfunn. Evidensen for hurtigvirkende glutamatmodulerende behandling (IV ketamin, intranasal esketamin) viser at mange som har «prøvd alt», kan få rask og meningsfull symptomlette og redusert suicidalitet. Sammenligninger mot ECT antyder at ketamin hos selekterte pasienter kan være et likeverdig alternativ med annen bivirkningsprofil. Klinisk beste praksis er integrert behandling: riktig seleksjon, tett medisinsk tilsyn, strukturert psykoterapi og plan for vedlikehold. Med Beslutningsforums vedtak (25.08.2025) tas neste skritt i Norge – fra utprøving til kontrollert implementering i spesialisthelsetjenesten. For pasientene betyr det – bokstavelig talt – nytt håp. 





Kilder (klikkbare lenker)



 
 

E-post: post@synapseklinikken.no

Telefon:  +47 22 32 22 33 (kl. 10:00-11:00 og 13:00-15:00)

Org.nr.: 930 938 475

Besøksadresse: Sørkedalsveien 10D, 0369 Oslo

Personvernserklæring

Copyright 2025 Synapseklinikken

bottom of page